Eléonore Blondiaux,
Service de radiologie pédiatrique, Hôpital Armand-Trousseau, APHP-Sorbonne Université, Paris
Objets du quotidien en apparence anodins, les piles boutons (PB) sont omniprésentes, dans les jouets, les télécommandes, les décorations de Noël, les porte-clés lumineux. Elles sont parfois faciles d’accès, malgré la présence de vis ou de clapet et sont très attirantes les enfants qui les prennent pour des bonbons qui crépitent sous la langue et qu’ils sont susceptibles de les ingérer. L’incidence des ingestions est en augmentation en France comme partout dans le monde. Les centres antipoison et de toxicovigilance français (CAPTV) ont enregistré 4 030 cas d’ingestions de PB entre 1999 et juin 2015, dont la majorité concernait des enfants entre 1 et 4 ans.
Si toutes les ingestions ne sont pas gravissimes, des lésions irréversibles de la paroi de l’œsophage peuvent survenir notamment en pédiatrie et deux enfants sont décédés en France récemment. En effet, le risque est celui d’une atteinte corrosive par la PB multifactorielle (caustique, électrique, mécanique), qui augmente avec le temps de contact de la pile avec la muqueuse œsophagienne. Or le risque vital est engagé lorsque les lésions œsophagiennes dépassent la séreuse avec un risque de médiastinite voire de fistule trachéo-œsophagienne ou aorto-œsophagienne (ou avec les TSA). Quel que soit l’âge de l’enfant et la taille de la PB, une ingestion de PB est toujours préoccupante, mais l’enclavement d’une PB dans l’œsophage survient plus fréquemment chez les enfants de moins de 5 ans et les piles de plus de 15 mm de diamètre.
L’ingestion d’une pile bouton peut passer inaperçue et être initialement asymptomatique. Les signes cliniques sont polymorphes en cas d’enclavement de la pile bouton dans l’œsophage avec des signes digestifs (hypersialorrhée, dysphagie, vomissements), respiratoires ou ORL (toux, dyspnée, dysphonie) ou généraux (fièvre, comportement inhabituel de l’enfant). Le signe clinique de gravité est l’apparition d’une hématémèse, évoquant une fistule entre l’œsophage et un vaisseau. A travers une revue de la littérature, l’analyse d’un panel de 20 experts issus de sociétés savantes, dont la SFR représentée par la SFIPP et l’appui de deux associations de patients, des recommandations ont été produites par la HAS pour le diagnostic et la prise en charge des enfants ayant ingéré une PB (1).
Concernant le rôle du radiologue devant une suspicion d’ingestion de pile bouton, il est crucial et double : 1. En urgence, reconnaitre la pile bouton, 2. Dans le suivi après extraction de la pile, identifier les signes de médiastinite et les situations à risque de fistule entre l’œsophage et les organes adjacents. En urgence, une radiographie thoracique de face doit être réalisée afin d’identifier la pile (Figure 1). Elle peut être complétée éventuellement par une radiographie de profil pour démasquer d’autres corps étrangers ingérés. Si une PB est identifiée, l’enfant doit être transféré en urgence vers un centre expert pour extraction de la PB, la gravité de la brûlure œsophagienne apparaissant dans les 2 heures suivant l’ingestion. Dans le contexte de l’urgence, la réalisation d’une TDM thoracique avec injection de produit de contraste est pertinente en fonction de l’état clinique de l’enfant en cas de suspicion de lésions vasculaires (saignement sentinelle ou hématémèse avec PB objectivée sur une radiographie) ou en cas de diagnostic retardé (> 12 h). L’imagerie en coupes (TDM ou IRM) est surtout importante à la phase de suivi après l’extraction d’une PB pour le bilan des lésions digestives, médiastinales et/ou vasculaires. Elle est réalisée après injection de produit de contraste, avec de préférence une injection biphasique en TDM pour éviter de multiplier les acquisitions et l’exposition aux rayonnements ionisants.
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Figure 1 : Radiographie thoracique de face réalisée chez un enfant de 4 ans (a) et zoom (b) sur une pile bouton enclavée dans le tiers supérieur de l’œsophage. Aspect de double contour en faveur d’une pile bouton correspondant à la superposition de l’anode (plus petit diamètre) et de la cathode (plus grand diamètre), à ne pas confondre avec un médaillon. Erosions des bords de la pile bouton (flèches). Erosions des bords de la pile bouton (têtes de flèches) en faveur d’une ingestion > 12h.
Dans leur revue de 2019, Chirica et al. décrivent les lésions œsophagiennes selon les stades suivants (2) :
Stade I : rehaussement homogène de la paroi œsophagienne sans œdème de la paroi ni atteinte de la graisse médiastinale ;
Stade IIa : rehaussement intense de la muqueuse œsophagienne avec un aspect hypodense et épaissi de la musculeuse et rehaussement de la séreuse conférent un aspect en cible.
Stade IIb : absence de rehaussement de la muqueuse nécrotique et rehaussement filiforme de la séreuse de l’œsophage
Stade III : absence de rehaussement de la paroi œsophagienne avec une infiltration de la graisse médiastinale
Dans le cadre du suivi, les experts proposent la réalisation d’une TDM entre J5 et J7 après l’extraction, en fonction des lésions muqueuses constatées lors de l’endoscopie et de l’état clinique de l’enfant.
Après extraction de la PB, l’enfant est souvent hospitalisé pour surveillance, car les lésions chimiques peuvent continuer d’éroder la paroi œsophagienne y compris après l’extraction de la PB, ce qui explique que les fistules trachéo-œsophagienne ou aorto-œsophagienne surviennent de manière retardée par rapport à l’ingestion (jusqu’à 2 mois après).
