Neuroradiologie : intérêt des protocoles IRM rapides à tous les âges
Karim Bergaoui, assistant spécialiste associé, Hôpital Robert Debré (Paris)
La séance de cours en neuroradiologie, modérée par le Dr Volodia Dangouloff-Ros (Paris), a expliqué l’intérêt des protocoles d’IRM rapide dans l’exploration cérébrale de l’adulte et de l’enfant. La séance, parfois technique, s’est articulée autour de deux présentations théoriques illustrées par deux présentations de cas cliniques.
Dans la première présentation, le Dr Julien Savatovsky (Paris) a évoqué l’optimisation des protocoles d’IRM cérébrale des urgences neurovasculaires et chez les patients agités. Premier cas de figure, en cas de déficit neurologique brutal, il a rappelé la nécessité d’une préparation avant l’examen en particulier pour le manipulateur (injecteur, salle IRM). Il a proposé un protocole comportant les séquences de diffusion, FLAIR rapide, SWI rapide, angiographie en TOF, ainsi que des séquences plus débattues telles une angiographie injectée des TSA et des artères intracrâniennes, une perfusion, un 3D T1 SE rapide, pour un total de 12 minutes. Dans le second de figure, quand le patient est agité, il a conseillé de faire une IRM avec des séquences rapides au détriment du rapport signal sur bruit (SNR), en privilégiant les séquences importantes.
Il a rappelé que la qualité image en IRM dépendant d’un « Triangle des compromis » (SNR, temps, résolution image): pour gagner du temps il faut sacrifier résolution et SNR. Il a ensuite détaillé les techniques d’accélération basées essentiellement sur le sous-échantillonnage de l’espace K (imagerie parallèle…) ou plus récentes basées sur schémas d’acquisition spécifique de l’espace K : echo-planar... D’autres techniques corrigent les mouvements mais sans diminution du temps d’acquisition.
Dans la deuxième présentation, le Dr Raphael Levy (Necker, Paris) a insisté sur le fait que l’IRM rapide est possible chez l’enfant. Certaines indications s’y prêtent particulièrement, l’hydrocéphalie notamment grâce aux séquences rapides 3D T2, durant moins de 2mn30, permettant de visualiser la circulation du LCR grâce aux artéfacts de flux. Dans cette indication, cette séquence permet le diagnostic positif, étiologique, le suivi après traitement et la détection des complications. Elle est également utile dans le contrôle des tumeurs kystiques et des craniopharyngiomes opérés. En revanche, elle est insuffisante pour la caractérisation tumorale. Cette séquence est également utile dans l’exploration des macrocrânies mais se révèle rapidement insuffisante lors de la détection d’une anomalie, notamment en raison du faible contraste entre substance grise et substance blanche.
L’imagerie rapide est également d’une grande aide chez les enfants très agités grâce aux séquences T2 avec correction de mouvement.
Dans la troisième présentation, le Dr Savatovsky, à nouveau au pupitre, a illustré son propos par des cas cliniques. Le premier était celui d’une patiente de 79 ans, adressée pour bilan mémoire, confuse, pour laquelle il fallait faire strictement les séquences nécessaires : 3D T1 EG, FLAIR, SWI , DWI et rapides (8mn d’examen) ; ceci illustrant l’importance d’adapter son protocole d’examen. Le 2ème cas, était une demande de scanner post biopsie de gliome. L’IRM rapide, dans cette indication répondait aussi bien (voire mieux) que le scanner avec des séquences de qualité moyenne, mais permettant de répondre aux différentes questions en moins de 6 minutes d’examen.
Dans la dernière présentation, le Dr Dangouloff-Ros, a insisté à travers des cas pratiques sur les limites de l’IRM rapide chez l’enfant. D’abord, l’IRM peut être ininterprétable en raison de mouvements et la réalisation de séquences avec correction de mouvements est alors indiquée. Ensuite, à travers des cas de bilans de macrocéphalie avec 3D T2 montrant une anomalie il a illustré l’importance de réaliser d’autres séquences (recherche de thromboses des veines pont en cas de collection sous-durale, insuffisance de la 3D T2 rapide pour l’étude de la SB et SG en cas d’anomalie de la myélinisation). Le cas suivant attirait l’attention sur le risque que les artéfacts de flux masquent la charnièrecervico-occipitale et un éventuel syrinx. Enfin, un bilan post opératoire de biopsie du tronc illustrait la possibilité de se contenter d’un 3D T2 dans cette indication.
En conclusion, cette séance a permis de présenter rapidement les techniques, les principales indications et les limites de l’imagerie rapide chez l’enfant et l’adulte.
