Adénocarcinome Pancréatique une incidence en croissance constante et un rôle majeur de l’imagerie
Romain L’Huillier
Imagerie Médicale et Interventionnelle, Hôpital Edouard Herriot, Hospices Civils de Lyon
L’adénocarcinome (ADK) pancréatique est la tumeur pancréatique maligne la plus fréquente avec une incidence en constante augmentation. La place l’imagerie dans la prise en charge de ces tumeurs est centrale, que ce soit dans le diagnostic positif, le bilan d’extension loco-régional et à distance, la réévaluation sous traitement systémique (chimiothérapie) lorsque la tumeur n’est pas d’emblée résécable et également dans le suivi post-opératoire précoce et à distance.
Les circonstances de découverte de l’ADK pancréatique sont variées : ictère, altération de l’état général, douleurs abdominales, pancréatite aiguë. Le bilan d’extension repose sur un TDM TAP avec une hélice abdominale sans injection et en phase artérielle pancréatique (45s) et une hélice TAP en phase portale (70s). L’utilisation d’un scanner double énergie avec reconstruction monoénergétique à bas keV permet d’augmenter les performances diagnostiques. La réalisation d’une IRM hépatique, préférence avec un produit de contraste hépatospécifique, doit être systématique dès lors qu’une chirurgie de la tumeur pancréatique est envisagée (toutes les ADK non métastatiques au scanner). Les examens d’imageries initiaux (TDM et IRM) doivent être absolument réalisés avant tout drainage biliaire ou biopsie endoscopique en raison du risque de surestimation de l’envahissement vasculaire lié à une potentielle pancréatite aiguë et du risque d’abcès hépatique mimant des lésions secondaires.
Le seul traitement potentiellement curatif est la chirurgie, qui doit être R0 lorsqu’elle est réalisée, une chirurgie R1 n’améliorant pas la survie globale comparativement à la chimiothérapie.
Le compte rendu du bilan initial scanographique doit décrire la localisation (céphalo-isthmique vs corporéo-caudale), la taille, les rapports vasculaires artériels et veineux de la tumeur, la présence de lésions secondaires.
A l’issu du scanner, la tumeur doit être classée en 4 catégories selon la classification NCCN : Résécable, Borderline résécable, localement avancée ou métastatique.
Cette classification est basée sur l’envahissement vasculaire artériel (Tronc cœliaque, Artère hépatique commune, Artère mésentérique supérieure et Aorte) et veineux (Veine mésentérique supérieure, Tronc porte, Veine Cave Inférieure). L’utilisation de coupes <1mm, en MPR est indispensable : le contact et l’engainement vasculaires sont jugés dans un plan strictement perpendiculaire à l’axe du vaisseau exploré et la longueur de l’envahissement (non prise en compte dans la classification, indispensable au chirurgien) est exploré dans l’axe du vaisseau.
D’autres éléments doivent apparaitre : la présence d’une sténose du tronc coeliaque ou de l’AMS en cas d’artère hépatique droite (à risque d’ischémie hépatique post-opératoire), la présence de voies de dérivation dans le cadre d’un envahissement veineux, la présence d’ascite, la présence d’un syndrome occlusif, la présence d’une éventuelle dysfonction de la prothèse biliaire, ainsi que les complications thrombotiques classiques (thrombose veineuse sur voie centrale, embolie pulmonaire).
Les patients d’emblée résécables seront opérés. Les patients borderline résécables et localement avancés bénéficieront d’un traitement d’induction afin d’envisager une résection secondaire et les patients métastatiques seront traités par chimiothérapie.
L’évaluation de la réponse à la chimiothérapie pour juger de la résécabilité secondaire est difficile et repose sur le scanner comparé au bilan initial : la présence d’une diminution de l’infiltration périvasculaire, d’une diminution de la densité de l’infiltration périvasculaire ou d’une diminution de la taille de la tumeur sont des arguments en faveur d’une réponse objective.
Le scanner est l’examen clé dans l’exploration des complications post-opératoires précoces, touchant principalement les zones d’anastomoses : fistule pancréatique, complications artérielles (saignement, faux anévrisme), thrombose veineuse, fistule biliaire, fistule anastomotique digestive.
A distance, les complications les plus fréquentes sont la dissémination métastatique, la récidive locale et les sténoses anastomotiques (biliaire, pancréatique, digestive).
