Service de radiologie diagnostique et interventionnelle, Hôpital Edouard Herriot, Hospices Civils de Lyon
Les pathologies du foie sont toujours plus nombreuses, nécessitant une détection et un traitement plus précoces. C’est dans ce contexte que ces dernières années ont émergé de nouvelles techniques IRM, telles que l’imagerie de Diffusion ou l’imagerie de quantification de la graisse, du fer et de la fibrose et la création de nouveaux produits de contraste hépatospécifiques, dont le PRIMOVIST.
Le Primovist c’est quoi, comment ça marche ?
Le Primovist est un produit de contraste IRM hépatospécifique, c’est-à-dire qu’il a un tropsime particulier pour les hépatocytes (1), médié par deux transporteurs, l’un qui transporte l’agent de contraste dans les hépatocytes et l’autre qui l’excrète dans les voies bilaires. 50% du produit transite dans le foie. Cette propriété est la pierre angulaire de l’utilisation du PRIMOVIST, en faisant son apport principal mais également sa complexité d’utilisation.
Un protocole particulier ?
La phase hépatocytaire du Primovist intervient précocement, dès 10-20 minutes, permettant de profiter des avantages de cette phase dans la durée d’un examen normal.
Certains ajustements sont nécessaires (2). Le produit se donne typiquement à une dose de 10 ml et doit être injecté à 1cc par seconde, ce qui a montré un avantage pour obtenir une phase artérielle de qualité. Lors de certaines phases artérielles, des artéfacts respiratoires peuvent apparaitre (3). Il est conseillé de réaliser des acquisitions multi artérielles. Concernant la phase tardive, un angle de bascule de 30% optimise le contraste hépatique. Il faut également ajuster la temporalité de la phase hépatocytaire à la fonction hépatique. Il faut attendre plus longtemps (30 minutes) en cas de dysfonction hépatique avérée (4).
Des choses à savoir pour lire les images ?
Du fait de cette phase hépatocytaire précoce, il faut bien comprendre que la cinétique de rehaussement du foie se trouve rapidement modifiée (2), et ce dès la phase d’équilibre. En effet, le foie commence à se gorger de Primovist alors que les vaisseaux continuent de voir le produit circuler. Ceci ne pose aucun problème lorsque l’utilisateur est habitué à ces images, mais peut surprendre au départ.
Quelles sont les applications du PRIMOVIST ?
Le bilan pré thérapeutique des métastases hépatiques :
Il s’agit probablement de l’indication la plus pertinente du PRIMOVIST. En effet, les métastases ne contenant pas d’hépatocytes, elles apparaitront noires sur un fond blanc (figure 1), devenant très faciles à détecter. L’utilisation conjointe de l’imagerie avec PRIMOVIST et de l’imagerie de Diffusion a montré des performances spectaculaires (5), que ce soit pour les lésions les plus larges ou les plus petites, qui étaient jusque-là un challenge insurmontable. Cette combinaison trouve particulièrement sa place dans le bilan préopératoire des métastases colorectales, où l’exhaustivité est critique, car la chirurgie peut être curative.
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Figure 1 : Image en axial T1, phase hépatocytaire, 20 minutes après injection de Primovist. Exemple de deux métastases de cancer colorectal apparaissant en hyposignal sur fond de foie en très net hypersignal.
Les lésions hépatocytaires bénignes :
Là encore, le Primovist est très performant. En effet, les HNF, contrairement aux adénomes, montrent une captation importante du produit (6,7). Un point de sémiologie à comprendre est que la cicatrice centrale ne montre pas de rehaussement tardif car elle ne contient pas d’hépatocyte (figure 2). Il ne faut prendre ce signe pour une « atypie ». Il faut aussi retenir que certains adénomes peuvent montrer une captation, en particulier chez les patients présentant une stéatose hépatique, chez qui il faut rester prudent.
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Figure 2 : Image en axial T1, phase hépatocytaire, 20 minutes après injection de Primovist. Exemple d’une Hyperplasie Nodulaire Focale, apparaissant en net hypersignal, similaire voire un peu supérieur à celui du foie. Noter la cicatrice centrale en hyposignal.
Le CHC :
Le rôle précis du Primovist est encore sujet à débat (8,9). En effet, sa cinétique de contraste rend plus complexe l’interprétation lésionnelle. En revanche, il semble que de nombreux CHC ne montrent pas de captation hépatocytaire tardive, permettant de faire un diagnostic plus précoce. La manière de gérer ces lésions fait l’objet d’une recherche intense, et les mises à jour du référentiel LIRADS aideront les utilisateurs à mieux interpréter les différentes phases.
L’imagerie biliaire et de la fonction hépatique ainsi que l’utilisation comme biomarqueur (10,11) sont des applications prometteuses.
En conclusion, le Primovist est un produit de contraste hépatospécifique très performant. Une fois « apprivoisé », Il représente un outil de choix de l’arsenal des radiologues confrontés à l’évaluation des pathologies hépatiques.
Références :
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