Isabelle Doutriaux-Dumoulin (1), Michèle Monroc (2) (1) Institut de Cancérologie de l’Ouest, Nantes, (2) Clinique saint Antoine, 76230 Bois Guillaume
L’angiomammographie double énergie est une mammographie avec une injection de produit de contraste iodé. De façon similaire à l’IRM, l’angiomammographie permet de visualiser le rehaussement lié à la néo vascularisation des tumeurs du sein. Le principe est basé sur la soustraction de deux images afin de mettre en évidence une prise de contraste.
Pour chaque incidence on réalise 2 clichés dans un temps très court : un cliché dit de Basse Énergie (BE), autour de 28kV qui est une image 2D classique de mammographie et constituera le masque et un cliché de Haute Énergie (HE) avec une valeur kV comprise entre 45 et 49kV. Ensuite une image de recombinaison est générée correspondant à la soustraction entre les images BE et HE.
L'analyse des images se fait essentiellement sur la morphologie et la distribution du rehaussement. Comme en IRM, une lésion maligne se rehausse intensément alors qu'une image bénigne est peu ou pas rehaussé. L’angiomammographie a été approuvée par la Food and Drug Administration (FDA) en 2011. Son utilisation en augmentation, a incité L’Américan College of Radiology (ACR) à publier en 2022 un addendum à la version du BI-RADS® Mammography de 2013 (1). Comme pour les autres techniques d’imagerie du sein, l’objectif de cette première version du lexique est de permettre une cohérence dans les comptes rendus. L’angiomammographie étant une technologie relativement nouvelle, le lexique fera l’objet de révisions au fur et à mesure de l'expérience acquise dans différents contextes cliniques.
Comparativement à l’IRM, l’angiomammographie présente un certain nombre d’avantages : un temps de réalisation court (6 à 7 mn), le court intervalle de temps entre les deux expositions minimise les artefacts de mouvement, une analyse plus simple (binaire), une comparaison directe avec la mammographie et enfin un bénéfice organisationnel réel (délai d’accès, durée de réalisation de l’acte, facilité de programmation de l’échographie ciblée dans le même temps).
Sa principale limite est, comme en mammographie, du au positionnement, avec non visualisation des régions très profondes, pré pectorales et axillaires (hors du champ de vue). La technique de biopsie, indispensable pour la caractérisation de lésions additionnelles sans traduction échographique ni mammographique est en voie de diffusion.
Ses inconvénients sont principalement dû à la technique irradiante qui en limite l’utilisation chez les femmes jeunes et en dépistage des femmes à haut risque de cancer du sein. Ses contre-indications sont les même que pour la technique de scanner injecté : insuffisance rénale et allergie à l’iode.
En novembre 2021, la HAS (2) s’est positionnée sur la place de l’angiommammographie dans la stratégie diagnostique du cancer du sein avec des indications plus restrictives que celles admises par l’ACR. Ainsi pour la HAS, l’angiomammographie peut se substituer à l’IRM en cas de contre-indications à celle-ci et, en l’absence de contre-indications à l’IRM, dans le bilan d’extension locorégional ou avant / après une chimiothérapie néoadjuvante, pour l’évaluation de la taille tumorale.
L’angiomammographie a aujourd’hui toute sa place dans l’arsenal diagnostic en imagerie mammaire. Les enjeux à court terme sont l’optimisation des doses, la mise en place d’un protocole de contrôle qualité et la diffusion de la biopsie sous angiomammographie.
Image
Figure : Antécédent de mastectomie gauche. Bilan d’extension d’un carcinome lobulaire droit T1N0 : 15 mm échographique.
A et B profil et face 2D.
C et D profil et face : images de soustraction.
Échographie ciblée : lésion additionnelle union des quadrants externes postérieure, biopsiée sous échographie : histologie confirmant la multicentricité.
Mastectomie validée.
