Jean-Baptiste Pialat1, Marie Faruch2, Valérie Lindecker3 1 Hospices Civils de Lyon, 2 CHU de Toulouse, 3 Haute Autorité de Santé
Le G4, conseil national professionnel de radiologie et d'imagerie médicale a commencé à faire le point avec l'HAS sur la pertinence des examens d'imagerie dans certaines indications.
Au cours des deux dernières années, deux projets ont abouti à l'élaboration de recommandations à destination des médecins prescripteurs, mais également avec une fiche destinée aux patients.
La plupart des cervicalgies sont communes et ne nécessitent pas d'imagerie avant au moins 4 ou 6 semaines, sauf en cas de prise en charge invasive nécessaire (infiltration, chirurgie…). L'imagerie est en revanche indiquée d'emblée en cas de drapeau rouge (fièvre, douleurs insomniantes, AEG...). L’IRM est alors réalisée en première intention sauf dans le cadre des cervicalgies sans radiculalgies ou les radiographies peuvent suffire.
- En cas de cervicalgie traumatique, l'imagerie sera réalisée dans les conditions suivantes : si le patient est éligible selon les critères cliniques NEXUS ou Canadian C-Spine, si le patient a plus de 65 ans, si le patient a un rachis ankylosé (même sur un traumatisme mineur) ou si le patient est instable hémodynamiquement, à des troubles de conscience ou des troubles neurologiques. Dans ces cas-là, le scanner doit être réalisé. Il sera complété par une IRM en cas de troubles neurologiques ou de suspicion de lésion rachidienne instable. Si une dissection artérielle est suspectée on réalisera plutôt une angio-IRM ou un angioscanner.
- Les gonalgies non traumatiques sont fréquentes, après 40 ans l’arthrose est l’étiologie majoritaire. L'examen clinique permet de formuler des hypothèses diagnostiques et d'orienter l'imagerie.
Devant une suspicion d'arthrite septique une ponction articulaire doit être réalisée en urgence.
En dehors de ce cas, dans le cadre d'un premier épisode de gonalgies, les radiographies sont l'examen à réaliser et permettent le plus souvent de faire le diagnostic étiologique. Il n'est pas la peine de les répéter en l'absence de modification de la symptomatologie. S'il existe des signes typiques d'arthrose sur les radiographies initiales aucune imagerie complémentaire n'est nécessaire.
En revanche, si la clinique est atypique, une IRM peut être indiquée.
S'il existe une lésion d'allure tumorale il convient d'adresser le patient en centre spécialisé.
Dans les autres cas les imageries de seconde intention sont à discuter avec un radiologue ou un médecin spécialiste.
- Dans les gonalgies traumatiques, les radiographies sont indiquées si la règle d'Ottawa est positive, ou s'il existe d'autres points douloureux osseux ou une plaie à risque septique en regard du genou. La radiographie comparative du genou controlatéral asymptomatique n'est pas indiquée. En cas de doute sur une lésion de l'appareil extenseur, une échographie pourra être utile en complément.
En cas de luxation fémoro-tibiale avérée, une hospitalisation pour avis chirurgical et un angioscanner en urgence sont nécessaires.
L'examen de 2e intention dépend de la clinique et de l'imagerie initiale :
Un scanner en urgence devant une suspicion de fracture.
Une IRM dans les meilleurs délais devant une suspicion de lésion tendino-musculaire, méniscale ou ligamentaire à prendre en charge en urgence.
Un avis chirurgical rapide devant une suspicion d'anse de seau méniscale avec blocage vrai.
Une IRM à distance à discuter après réévaluation en cas de lésion ménisco-ligamentaire sans blocage.
En cas de gonalgie à distance d'un traumatisme, la discussion se fera après réévaluation clinique en fonction de l'imagerie déjà réalisée en commençant toujours par des radiographies.
